健 康 状 態 証 明 書

                                        住　所

                                   氏　名

     　下記のとおり証明します。

                                  記

１，診断結果及び現在の状況

２，学業（各看護学臨地実習を含む）継続への支障の有無とその期間
（１）講義への出席
    ①　　可           不可　　　　　（該当するものに○印）
　  ②不可の期間：令和　　年　　月　　日  ～ 令和　　年　　月　　日  

（２）臨地実習への出席
    ①　　可           不可　　　　　（該当するものに○印）
    ②不可の期間：令和　　年　　月　　日  ～ 令和　　年　　月　　日  

３，日常生活上の留意点・指導内容

                                  令  和　　  年　  　月       日

                                  住    所
                                  医療機関名
                                  電話番号

                                  医師氏名　    　　　　　　　　　印